radioterapia intracoronaria post angioplastia �una soluci�n?

La liberación intracoronaria de radiación beta ó gamma ha sido propuesta para disminuir la tasa de restenosis post-angioplatia coronaria

La angioplastia coronaria en U.S.A. es un procedimiento terapeutico muy utilizado. Anualmente se realizan alrededor de 500.000 revascularizaciones percutaneas. La restenosis post-angioplastia es bastante frecuente estimandose que dentro de los seis meses de practicada se produce en el 30% al 40% de los pacientes sometidos a angioplastia con balón y en el 20% a 30% de los pacientes sometidos a angioplastia con balon+stent.

La radioterapia intracoronaria ha sido propuesta para disminuir la tasa de restenosis post-angioplastia.

En enero de este año el New England Journal of Medicine publicó 2 trabajos cuyos resultados se pueden observar a continuación:

1) Un estudio randomizado realizado en 252 pacientes de los cuales 131 recibieron un catéter intracoronario que contenía iridium-192 y liberaba radiación gamma, y 121 pacientes recibieron placebo, demostró que la medicación disminuía la tasa de eventos adversos (muerte+infarto de miocardio+necesidad de revascularización) del 43.8% en el grupo placebo al 28.2% en el grupo tratado (p=0.02) durante los 9 meses que duró el seguimiento, pero a costa del aumento de trombosis tardías que ocurrieron en el 5.3% de los pacientes tratados vs. 0.8% en el grupo placebo (p=0.07), lo que redundo en una tasa de infarto de miocardio tardío en el grupo tratado del 9.9% contra el 4.1% en el grupo placebo (p=0.09).

Además la disminución de la tasa de eventos se produjo únicamente por la reducción de la necesidad de revascularización ya que la tasa de mortalidad y de incidencia de infarto de miocardio no se redujeron. (Leon MB, Teirstein S, Moss JW et al. Localized intracoronary gamma-radiation therapy to inhibit the recurrence of restenosis after stenting. N Engl J Med.2001;344:256-260)

2) Otro estudio con aplicación de ytritio-90 intracoronario que libera radiación Beta, mostró una disminución significativa y dosis-dependiente de la tasa de restenosis post-angioplastia y un aumento del diametro de la arteria tratada, después de 6 meses de aplicada esta terapéutica, según los resultados obtenidos en un estudio realizado en 181 pacientes que habían sido sometidos a una angioplastia por balón exitosa como se muestra a continuación

RADIACION= 9Gy: DIAMETRO 1.67mm: RESTENOSIS 29%

RADIACION= 12Gy: DIAMETRO 1.76mm: RESTENOSIS 21%

RADIACION= 15Gy: DIAMETRO 1.83mm: RESTENOSIS 18%

RADIACION= 18Gy: DIAMETRO 1.97mm: RESTENOSIS 15%

Entre la radiación de 15 Gy y la de 18Gy la diferencia de diametro arterial fue estadisticamente significativa (p=0.06) (Verin V, Popovwsky Y, De Bruyne B et al. Endoluminal Beta-radiation therapy for the prevention of coronary restenosis after ballon angioplasty. N Engl J Med.2001;344:243-249)

El artículo Editorial de ese mismo número (N Engl J Med.2001;344:295-297) advierte sobre algunos aspectos críticos de los trabajos publicados sobre el tema:

· El número total de pacientes incluidos en los ensayos clínicos es pequeño

· El seguimiento tanto clínico como angiográfico es corto

· La mayoría tienen un objetivo principal (end-point) compuesto donde se incluye la necesidad de un nueva revascularización y la disminución de este punto parece comandar enteramente la reducción de los eventos isquémicos

· Puede haber un aumento de la tasa de infarto de miocardio después de la angioplastia posiblemente debido a la trombosis tardía. En una revisión de todos los trabajos publicados el 9% de los pacientes que recibieron radiaciones padeció trombosis tardía versus el 2% de los pacientes que no recibieron terapia radiante.

· Otro tipo de complicaciones puede presentarse: restenosis en la zona irradiada, pseudo-aneurismas, disminución o pérdida de la liberación de radiactividad. Cáncer secundario o arteriopatía coronaria después de meses o años de aplicada la braquiterapia.

· Estas consideraciones junto a interrogantes aún sin contestar como por ejemplo: ¿Cuál es el tipo de terapia radiactiva mas eficaz? ¿Cuál es el mejor sistema de liberación de la radiactividad? ¿Cuál es la eficacia a largo plazo?¿Cuánto tiempo se deben indicar los antiagregantes plaquetarios para evitar la trombosis tardía? etc. limitan las conclusiones que se pueden extraer de los trabajos pulbicados sobre el tema

Hasta que estas preguntas sean contestadas los médicos deberíamos ser muy cautos en recomendar este procedimiento para prevenir la restenosis coronaria.

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